박용갑 의원 외 13인더불어민주당대표발의발의
실손보험금 사후정산 근거 신설
본인부담상한액 확정 후 실손보험금 사후정산 가능
국민건강보험법 일부개정법률안2026.10.23 발의 · 의안번호 2222068 · 보건복지위원회
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본인부담상한액 확정 후 실손보험금 사후정산 가능
국민건강보험법 일부개정법률안2026.10.23 발의 · 의안번호 2222068 · 보건복지위원회
현행 국민건강보험법은 본인부담상한제를 통해 의료비 부담을 완화하고 있으나, 실손의료보험금은 본인부담상한액 확정 이전에 지급되어 과소 또는 과다 지급 문제가 있었습니다. 이번 개정안은 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 확정한 후 보험회사가 이를 확인하여 실손의료보험금을 사후정산할 수 있는 근거를 신설합니다. 이를 통해 실손의료보험금의 이중지급이나 부족 지급 문제를 개선할 수 있습니다.
참고용이며 법적 효력이 없습니다
현행법은 국민의 의료비 부담 완화를 위해서 본인부담상한제를 운영하고 있으며, 실손의료보험 표준약관은 본인부담상한액을 초과하여 공단으로부터 환급받을 수 있는 금액을 실손의료보험금 지급 대상에서 제외하여 이중지급을 방지하고 있음. 그러나, 실손의료보험금은 진료받은 시점에 청구하나, 본인부담상한액은 진료를 받은 해의 다음 해에 확정하기에 보험회사가 실손의료보험금을 지급할 때 피보험자의 본인부담상한액을 추정하여 지급하면서 실손의료보험금을 과소 또는 과다 지급하는 문제가 발생하고 있음. 이에 공단이 본인부담상한액을 확정하면 보험회사가 이를 확인한 후, 사후정산을 할 수 있도록 근거를 신설해 실손의료보험금이 덜 지급되거나 이중지급되는 문제를 해결하려는 것임(안 제44조의2 신설).